Ильсур Шаймарданов: «Их невозможно вылечить, но возможно улучшить качество их жизни, а это основная цель паллиатива»

Представить программы развития паллиативной помощи в регионах уже к 1 сентября 2019 года давал поручение губернаторам Президент России Владимир Путин. Корреспондент портала «Вверх» решил выяснить у главного внештатного специалиста по паллиативной помощи Минздрава Татарстана Ильсура Шаймарданова, как в Татарстане подошли к разработке этой программы, и сколько ещё хосписов необходимо РТ.

Сегодня в России уже приняты законы, которые позволяют сделать паллиативную помощь системной и комплексной. Этой проблеме уделяется особое внимание на самом высоком уровне. В послании Федеральному Собранию Владимир Путин напомнил: это приоритетное направление, и мы внимательно следим за тем, как оно развивается. По расчётам, основанным на модели ВОЗ, каждый год в паллиативной помощи в России нуждаются до 1 млн 300 тысяч человек. Но, конечно, далеко не все получают паллиативную помощь. По оценке учредителя благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», члена центрального штаба Общероссийского народного фронта и идеолога проекта «Регион заботы» Нюты Федермессер, реальную помощь получают лишь около 20 процентов нуждающихся в ней пациентов. Федеральная адресная субсидия на паллиативную помощь впервые была выделена в прошлом году - 4,35 миллиарда рублей на страну. В этом году уже 5,2 миллиарда, и в следующем тоже ожидается приличная сумма.

Ильсур Шаймарданов – заместитель главного врача по медицинской части Республиканского клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист по паллиативной помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Кандидат медицинских наук, врач высшей категории. С ним мы и побеседовали по поводу формирующейся в Татарстане программы оказания паллиативной помощи.

- Ильсур Василович, как в Татарстане идёт процесс разработки региональной программы развития паллиативной помощи?

- Действительно, есть соответствующее поручение Президента России. В феврале этого года были приняты очень важные поправки по паллиативной помощи в 323-й Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где 36-я статья оглашает, что такое паллиативная медицинская помощь. Она включает комплекс медицинских вмешательств, социальную, духовную, психологическую составляющие помощи. В достаточно короткие сроки было поручено подготовить региональные программы по развитию паллиативной помощи.

В апреле наша республика вошла в число 25 пилотных регионов России, в которых проводился аудит штабом Общероссийского народного фронта (речь идёт о проекте развития паллиативной помощи «Регион заботы» - прим. ред.). Была проведена большая работа по сбору данных для составления программы. Когда к нам приезжал штаб Народного фронта, они хотели, в том числе, помочь нам сформировать региональную программу. И они свою роль выполнили – прислали нам образец программы. Но мы сделали свою параллельную программу, интегрировали её в предложенный шаблон и отправили в Минздрав России. После того, как она будет одобрена Минздравом, то ляжет на подпись Президенту.

Отдел лечебной помощи Министерства здравоохранения республики провёл серьёзную работу, и в настоящее время программа находится в высокой степени готовности (демонстрирует проект примерно 100-страничной программы – прим. ред.). Так что Минздрав готов представить программу на утверждение Президенту Татарстана.

- Каковы основные параметры этой программы?

- Программа рассчитана на пять лет, до 2024 года. И основывается на уже имеющейся системе оказания паллиативной помощи в республике.

Мы заложили в программе открытие двух новых отделений паллиативной помощи – на северо-востоке республики (Набережные Челны или Нижнекамск) и в Казанской зоне. В Альметьевске подобное отделение на 20 коек мы уже открыли в прошлом году. Не всегда родственники хотят забирать домой тяжёлых пациентов, находящихся, например, на искусственной вентиляции лёгких. Тогда их необходимо куда-то перевести, поэтому такое отделение необходимо ещё и в Казани.

- В разговоре с нашим изданием Владимир Вавилов (основатель Казанского хосписа – прим. ред.) предлагал открыть кабинеты паллиативной помощи в каждом муниципалитете республики. Будет ли это заложено в программу?

- Это предложение было внесено довольно давно, а Владимир Владимирович предложил механизм решения этого вопроса. Кабинет с выездной бригадой должен иметь определённый функционал. Половину времени этот кабинет должен работать на выезде. Вавилов предлагает эту часть отдать под государственно-частное партнёрство, то есть частично взять расходы по созданию кабинетов на себя, в частности, покупку автомобиля по президентскому гранту. Я думаю, что это хорошее предложение. И на ближайшие 3-4 года запланировано открытие таких кабинетов практически во всех районных центрах.

- Сколько, на ваш взгляд, Татарстану необходимо хосписов? Плюс к одному уже имеющемуся в Казани…

- В настоящее время Владимир Вавилов занимается вопросом строительства второго хосписа в Казани. Уже выделен участок, он мне показывал подписанное разрешение. Так что в ближайшем будущем второй хоспис перестанет быть просто мечтой, а станет реальностью.

Однако он предлагает из 60 коек в новом хосписе 30 отвести под койки сестринского ухода. А я известный противник сестринского ухода. На мой взгляд, это не совсем эффективная форма оказания этого вида помощи. Такого рода уход может использоваться лишь для пациентов с деменцией, которые не требуют обезболивания и так далее. Согласно всем регламентам, наркотические препараты должны быть выписаны лечащим врачом. При этом нельзя не признать, что Владимир Вавилов – человек очень опытный в этой сфере. Я называю его львом паллиативной медицины Российской Федерации.

Моё мнение – любое паллиативное отделение должно находиться близко или быть в составе клинических больниц, и использовать в своей работе все возможности уже существующей системы здравоохранения, научного потенциала. Потому что паллиативные больные – такие же граждане, такие же пациенты, и здесь грань определения паллиативности пациента достаточно тонкая - можно ошибиться.

При этом паллиативная медицина не ставит перед собой цель продления жизни - она ставит перед собой цель улучшения качества жизни. Работая в этой системе достаточно давно, я пришёл к убеждению, что улучшение качества жизни пациента приводит к непременному увеличению продолжительности жизни. Потому что если человек живёт с хронической болью, то и продолжительность жизни его будет уменьшаться. Хотя в мировой практике паллиативная помощь никогда не ставит перед собой цель увеличения продолжительности жизни, потому что это считается увеличением продолжительности мучений.

Кроме второго Казанского хосписа в программе заложено строительство ещё двух хосписов на юго-востоке и северо-востоке республики на условиях государственно-частного партнёрства. Хоспис – это такое учреждение, которое всегда граничит с пониманием «смерть». Многие больные даже пугаются этого слова. Наверное, создать большой хоспис в Казани для всей республики было бы неправильным. Люди в таком состоянии не должны отходить далеко от своего места жительства.

- Как обстоят дела с финансированием этой области медицины?

- С прошлого года на развитие паллиативной помощи из федерального бюджета выделяются деньги. Для Татарстана в прошлом году финансирование составило 78 млн рублей, на этот год – чуть более 100 млн рублей.

В нашей региональной программе будут учтены и федеральные, и региональные бюджетные средства. Даже то, что из федерального центра выделяется, - это уже очень большие деньги. Ни одна страна мира не может похвастаться такими темпами развития паллиативной медицины. С 2011 года паллиативная помощь в Российской Федерации претерпела серьёзнейшие изменения, произошёл очень большой рывок и по количеству открытых коек, и по открытым хосписам, специализированным отделениям. На начало же 2011 года в России было всего несколько хосписов.

- На что направляются эти средства?

- В первую очередь, на обеспечение граждан обезболивающими препаратами, в том числе, наркотическими средствами. Сейчас в республике 100-процентная обеспеченность нуждающихся ими. Уже в прошлом году было закуплено достаточное количество серьёзных препаратов, в республике по обезболивающим препаратам нехватки нет. Если где-то говорят, что чего-то не хватает, то имеет место недопонимание, идёт недоработка исполняющих органов, потому что или не выписывают препарат, либо сам пациент отказывается от лечения этим препаратом. На то бывают разные причины. Есть боязнь у врачей и населения, что от приёма таких препаратов можно стать наркоманом.

- Эти лекарства закупаются для лечения в стационарах или на дому?

- На дому. Все эти деньги выделены на оказание помощи на дому. Со всех районов собраны заявки потребностей. Существует определённая формула по вычислению потребности в наркотических препаратах. И на наших складах есть достаточное количество обезболивающих препаратов, чтобы наши больные не страдали от боли. Для детей на следующий год должны появиться спреи для обезболивания.

Слава Богу, нуждающихся в паллиативной помощи детей у нас не так много, и ими, в основном, занимается детское отделение хосписа и ДРКБ. Я говорю «слава Богу!», потому что паллиативная помощь оказывается в финальной стадии жизни пациента.

- Где сейчас паллиативные пациенты могут получить помощь?

- В настоящее время в Казани паллиативная помощь оказывается на базе сразу нескольких учреждений. Для онкологических больных работает выездное отделение паллиативной помощи – семь бригад работают круглосуточно на базе Республиканского онкологического диспансера. Казань в этом плане хорошо защищена – пациенты могут обращаться в любое время суток по любому поводу. На этой же базе организована «горячая линия» по телефону 8-843-272-72-82, которая работает также круглосуточно. По ней можно задавать вопросы консультативного характера, жаловаться, если какие-то лекарства не выписывают или по срокам выписки не успевают.

На следующий же день мы реагируем на такие жалобы, выходим на лечебное учреждение, где не выписывают нужное средство или звоним руководителю учреждения, чтобы вопрос был оперативно решён. Потому что пациенту это нужно сегодня, - у него болит сегодня, а не завтра или послезавтра.

Уже с 1993 года для онкологических пациентов организован специализированный паллиатив на базе Республиканского онкологического диспансера. Это не просто обезболивание и уход, но и хирургическое вмешательство, рентгенохирургия, малоинвазивная хирургия. Они, может быть, даже не тождественны понятию «паллиатив». Во всём мире, когда говорят о такого рода вмешательствах, принято считать это высокотехнологичной помощью, а не паллиативом. Но ведь это касается паллиативных больных, которые находятся в финальной части своей жизни. Их невозможно вылечить, но возможно улучшить качество их жизни, а это основная цель паллиативной медицины. Ежегодно на нашей базе такое специализированное лечение проходит около 1000 человек.

При необходимости мы госпитализируем пациентов во взрослое отделение хосписа. Большая часть пациентов там – больные со злокачественными новообразованиями. В 2018 году были открыты ещё два отделения паллиативной помощи – на базе Республиканской клинической больницы и 7-й городской клинической больницы. Это высокотехнологичные центры, которые принимают наиболее тяжёлых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, мозговой катастрофой.

На выходе пациент имеет минимальный уровень реабилитационного потенциала, когда потеряно множество функций. Такие пациенты до открытия этих отделений оставались в реанимации, при этом застопоривая возможности этих высокотехнологичных центров. Не имея реанимационной койки, высокотехнологичный центр не может принять следующую группу таких пациентов.

К сожалению, заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушения мозгового кровообращения лидируют среди причин смертности населения. Даже 7-9 коек не мало, они полностью оборудованы для проведения искусственной вентиляции лёгких, оснащены откашливателями, кислородными концентраторами. Там может быть проведено обучение родственников пациентов, которые в последующем могут быть переведены на дом.

- Какая в Татарстане потребность в паллиативной помощи?

- Это невозможно выяснить со 100-процентной точностью. Существует формула, которой можно просчитать примерную потребность в такой помощи. Допустим, в Татарстане в прошлом году умерли 44 тысячи 600 человек. Этот показатель умножается на федеральный коэффициент 0,67. Получается, что около 29 тысяч татарстанцев ежегодно в той или иной степени нуждаются в получении паллиативной помощи. Эта цифра коррелирует и с данными, которые можно получить по другой формуле. Всемирная организация здравоохранения считает, что онкологические больные составляют примерно 30 процентов всех пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.

Ежегодно из-за различных онкопатологий в республике умирают около 7 тысяч человек. Они являются потенциальными потребителями паллиативной помощи. Если считать, что они составляют 30 процентов всех потребителей паллиативной помощи, в сумме получается более 21 тысячи пациентов, нуждающихся в такой помощи. Есть часть пациентов, которые по всем показателям не относятся полностью к паллиативным пациентам, то есть находятся не в финальной части жизни, но всё равно страдают.

- Какие категории пациентов, кроме онкобольных, наиболее нуждаются в паллиативной помощи?

- В новом федеральном приказе обозначены 10 критериев, по которым больных можно внести в статус паллиативного пациента или направить на паллиативное лечение. Сюда относятся болезни системы кровообращения, когда, например, пациент ничего не может делать без посторонней помощи, это и болезни системы дыхания, когда одышка существует в покое, нередко пациент нуждается даже в искусственной вентиляции лёгких. Это и болезни печени, допустим, циррозы, когда пересадка уже невозможна, а также социально значимые тяжёлые инфекции – ВИЧ-инфекция в стадии СПИД, мультирезистентный туберкулёз, нарушение мозгового кровообращения с серьёзными остаточными явлениями, когда человек не может есть, ходить, говорить. Сюда входят и обменные заболевания, например, когда диабетическая стопа уже находится в стадии некроза. Ранее такие пациенты вообще не получали обезболивающих препаратов, хотя это серьёзнейший болевой синдром.

- Из более 20 тысяч татарстанцев, нуждающихся в паллиативной помощи, какой процент её реально получают? По некоторым оценкам, в целом по России этот показатель не превышает 20 процентов…

- Если я скажу, что 100 процентов, наверное, это будет выглядеть не совсем правильно.

Но факт в том, что если бы в каком-либо районе Татарстана паллиативная помощь не оказывалась, нас бы уже смели. Потому что люди сейчас всё знают и все пишут. Этих жалоб было бы выше меня ростом.

Паллиативная помощь действительно оказывается врачами общей практики, фельдшерами ФАПов. Посещая деревни совместно с Общероссийским народным фронтом, я увидел, что люди в самом деле получают эту помощь. Фельдшеры знают количество пациентов на участке, нуждающихся в наркотических обезболивающих препаратах. Они сами ездят в аптеку и получают лекарства по доверенности, если у пациентов нет родственников, потом сами проводят обезболивание.

Конечно, мы не сможем открыть отделения паллиативной помощи в каждой деревне. И не правильно ставить такую цель. Паллиативная помощь, прежде всего, должна оказываться на дому и к этому максимально должны привлекаться члены семьи пациента, их надо обучать. Если у кого-то нет родственников, должны привлекаться социальные службы. Только в случаях, когда невозможно оказать помощь на дому, таких пациентов необходимо госпитализировать в отделения паллиативной помощи.

- Как Татарстан выглядит на фоне других регионов в плане развития паллиативной помощи?

- Не люблю хвастаться, но Татарстана входит в первую 20-ку регионов в этом плане. Мы являемся пионерами, практически в начале 90-х было открыто первое отделение паллиативной помощи в Казани. Тогда в Москве были только противоболевые кабинеты, а у нас - уже отделение выездной патронажной службы. Тогда работало три бригады, а теперь уже семь. С момента создания это отделение стало работать в круглосуточном режиме.

Татарстан по этой части работы должен быть локомотивом. Нам есть, что предложить. Но открывать одинаковые кабинеты неправильно, везде есть свои особенности. Где-то он будет простаивать, и сама философия оказания паллиативной помощи будет просто потеряна. Нужно посчитать, сколько на этой территории болеют. Да, это тяжёлая категория пациентов. Тут иногда двоих пациентов бывает достаточно, чтобы они весь день заняли.

- В связи с последними изменениями законодательства у вас есть позитивные ожидания?

- Очень много позитивного. Не бывает так, чтобы сегодня было 0, а завтра стало 10. Работа идет планово. Если ещё несколько лет назад нам даже особо нечего было показать в этой области, то только за последний год открылись отделения в Альметьевске, в Казани - на базе РКБ и 7-ой городской. В Нижнекамске открылся кабинет паллиативной помощи с выездной патронажной службой. Буинск готов открыть такой кабинет - уже в сентябре его планируется запустить. В Рыбной Слободе уже год работает кабинет паллиативной медицины.

Мы будем определять районы с большой потребностью и большой степенью готовности. Если мы откроем кабинеты во всех районах, можно будет уверенно сказать, что в республике создана система оказания паллиативной помощи.

Постепенно ситуация меняется. Причём, как в сознании самих пациентов, так и врачебного сообщества. За этот год совместно с Владимиром Вавиловым мы объездили 10 районов республики в рамках гранта «Паллиатив без границ», провели лекции для врачей, фельдшеров ФАПов по обучению лечения хронических болей. Польза от этого есть.

Мы это видим даже по данным Фонда обязательного медицинского страхования, который проводит экспертизу доступности обезболивающих препаратов больным со злокачественными новообразованиями. Количество обоснованных жалоб в прошлом году достигало 16, а в этом зафиксирована лишь одна.

Кристина Иванова